张瑶萱儿童慢性腹痛丨一页手册-医信妇儿频道

作者: admin 　发布: 2019-04-08　分类:全部文章　阅读: 237次

张瑶萱儿童慢性腹痛丨一页手册-医信妇儿频道

张瑶萱编译 / 小闫
不同于儿童急性腹痛，慢性腹痛因其机制不明、诊断困难、反复发作等原因长期困扰临床工作者。门诊如何考虑及处置慢性腹痛患儿，儿童慢性腹痛专题将为你详细解读。
通常我们称持续≥2月，且每月发作次数≥4次的腹痛为慢性腹痛，儿童慢性腹痛多于7岁后高发。通常1/10的儿科门诊患儿因“反复发作的腹痛”前来就诊，面对繁忙的门诊工作，我们该如何快速甄别慢性腹痛患者呢？
首先我们要关注三点：持续时间、疼痛部位、发作时间。
如果疼痛持续时间<5分钟，即使每天可能有多次发作，此类腹痛也可不必太过担忧。持续时间较短的腹痛多源于腹壁肌肉痉挛或高振幅的结肠蠕动波，其中肠蠕动可产生超过1/10大气压，一些感觉敏感或排便习惯欠佳的儿童会因此反复腹痛。
此外，疼痛部位越靠近脐周，器质性疾病的可能性就越小。
功能性腹痛的患儿经常会在晨起及睡前主诉腹痛，但日间却无明显症状，因为在这两段时间机体对感觉更为敏感。
87%慢性腹痛患儿在第一次就诊时符合胃肠功能性紊乱诊断标准，且最终确诊为器质性病变的比例不足2%，因此慢性腹痛患者真实器质性病变患病率很低。
▼腹痛问诊7要素
哪儿痛、怎么痛、有多痛、诱因、持续时间、加重缓解因素、伴随症状
问诊的结果往往使我们有了一定临床倾向，而这一倾向与成人慢性腹痛也有些许不同：进食加重的腹痛常与胃肠牵拉或结肠内压力增高引起的胃肠反应有关；排便减轻的腹痛可能提示肠易激综合征；与进食排便无关，且运动诱发的腹痛多为腹壁痛，与胃肠因素无关。

▼医患沟通时的几个要点
不同于急性腹痛，慢性腹痛的患儿可能不会出现心率加快、身体前屈，甚至可能无痛苦的表现，但当问及疼痛程度时也可能会有8-9/10分，此时有什么可以胜过一句适时的安慰和关心？不经意的一句话可能会伤了患者及家属的心，质疑只会增加医患沟通的难度以及失去患者的信任。
功能性胃肠功能紊乱在儿童慢性腹痛中最常见，但我们的认知可能存在一定偏差。功能性≠心因性，功能性的症状并不是幻象或伪装出来，只是我们对其发病机制仍知之甚少，比如如何更科学的解释跑步时岔气。所以在向患者及家属解释病情时更应注意语言。
相比于“腹痛原因不明，应继续完善检查除外严重疾病”，我们不妨根据罗马标准除外报警症状后作出对应的临床诊断，这样既可以减少患者焦虑情绪，也可以减少因检查产生的经济负担。但当症状经治疗无明显改善、出现新发症状时，则应考虑重新评估病情。
▼婴儿慢性腹痛的报警症状
局限于右上/右下腹的疼痛
便血
体重下降
生长发育迟缓
吞咽困难或吞咽痛
炎性肠病或乳糜泻家族史
发热
关节炎
肛周病变
面对慢性腹痛的患儿，我们最为担心的还是出现寄生虫感染、胆道系统疾病、阑尾炎、炎性肠病及乳糜泻。当就诊患者出现报警症状时，对应的检查（而非诊断性全面检查）有助于我们除外相应的疾病。
▼无报警症状的患儿要开什么检查
对于无报警症状的慢性腹痛患儿通常不需要额外评估，异常的检查结果极少改变临床处理方式，但可能会引起患者及父母的焦虑或导致更多的检查。这些患者中全面检查（血尿便常规、代谢筛查、炎性指标、乳糜泻抗体、胰酶、腹部超声等）检出率很低，且对预后无明显帮助。所以作为慢性腹痛常规检查，便潜血足矣。
▼消化内镜的必要性
尽管中国消化内镜较国外更为便捷和廉价，初诊的无报警症状的患儿也可不必为除外器质性病变而行此检查。但当出现上腹痛或其他上腹部症状（如恶心、反酸）时，可为除外消化道疾病、嗜酸性胃肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫病等行消化内镜，虽然85%的患者无粘膜病变。
所以门诊遇到慢性腹痛的患儿，若无报警症状，只筛查便潜血即可，并作出临床诊断给予相应的治疗，若治疗未见好转或出现新发症状，再复诊重新评估；若存在报警症状，则应格外关注，筛查对应的器质性病变。
对于没有报警症状患者，筛查便潜血，做出对应的临床诊断后，即可从教育、饮食、药物、心理疏导四方面综合治疗。
▼教育
儿童慢性腹痛的处理方式多种多样，不同的临床工作者侧重点可能有所不同，其中最为关键的是让患儿及家庭了解病情的基本情况。通常父母认为腹痛是器质性的，但这一比例在因慢性腹痛就诊的患儿中不足2%，所以在除外报警症状初步诊断后对患者及家庭的教育十分必要：1)这是哪儿的问题；2）是否严重；3）会康复么；4）我们能做些什么；这通常是父母最为关心的4个问题。但有研究指出，只有不足9%的家庭可以在门诊得到较为满意的答复。慢性腹痛教育的核心是帮助患儿及家庭减少焦虑情绪。

▼饮食习惯
通过改变饮食习惯、补充益生菌及膳食纤维是否可以协助慢性腹痛的管理？
少数家长认为某些特定的食物可能是慢性腹痛的诱因，如油炸食品、牛奶、红肉，此时可以建议避免这些刺激性食物，更换为替代品；
没有证据表明益生菌对儿童功能性腹痛有益，即使在成人试验中也只有两篇文章指出鼠李糖乳杆菌GG株及VSL#3益生菌可能在某些存在腹胀及呕吐的腹痛患者中有一定作用。
至于补充膳食纤维，研究发现额外的纤维素摄入在多数患儿中没有明显效果。
▼药物治疗
慢性腹痛是否要要使用镇痛药物控制？能否通过抑制胃酸分泌控制腹痛？
虽然美国FDA没有批准任何用于治疗儿童慢性腹痛的药物，但很多药物在临床上广为应用，其中质子泵抑制剂（PPI）及H2组胺受体拮抗剂应用最多，即使多项研究证明症状缓解率和安慰剂无明显差异。
虽然镇痛药是包括腹型偏头痛在内的急性腹痛治疗的主流药物，但本文不推荐慢性腹痛患儿使用。
阿司匹林、布洛芬等NSAIDs因其潜在的胃粘膜屏障损伤也应避免在慢性腹痛患儿中使用。
虽然有荟萃分析指出三环抗抑郁药物及5羟色胺再摄取抑制剂对成人慢性腹痛患者有效，但尚无RCT指出其对慢性腹痛患儿的有效性。
▼心理治疗
近期有综述指出催眠术疗法及认知行为疗法相比于药物治疗更为有效，但儿童心理健康辅导资源有限，识别压力驱动症状缓解心理压力是儿童功能性腹痛的关键。此外也有研究指出针灸及瑜伽辅助介入治疗的也有一定作用，但证据等级较低。
慢性腹痛患儿综合治疗症状未缓解，出现新发症状或对日常生活影响加重时则应及时门诊复诊，考虑重新评估病情。
资料来源
[1]Chronic and Recurrent Abdominal Pain, Paul E. Hyman, Pediatrics in Review Sep 2016, 37 (9) 377-390; DOI: 10.1542/pir.2015-0169
[2]Wright NJ, Hammond PJ, Curry JI. Chronic abdominal pain in children: help in spotting the organic diagnosis. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013; 98:32.
[3]Chiou E, Nurko S. Functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and adolescents. Therapy 2011; 8:315.
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