张瑶萱儿童常见皮疹，你能一眼鉴别吗？-皮肤科杨希川教授

作者: admin 　发布: 2019-04-01　分类:全部文章　阅读: 299次

张瑶萱儿童常见皮疹，你能一眼鉴别吗？-皮肤科杨希川教授

张瑶萱
儿童皮疹表现多样，给临床诊治带来一定困难。本文总结自 Medscape 工作人员、一位家庭医生以及一位皮肤科医生针对 2 例「儿童皮疹」的访谈内容。文中对几种容易混淆的儿童皮疹从发病年龄、病史、临床表现等做了鉴别与归纳，简单实用，一起来学习吧！
病例一
1、病例介绍
患儿为 1 岁女孩，间歇性发热 4 天，最高体温为 39.2°C，服用退热药后有改善，另有流涕症状。退热后 1 天后患儿出现淡红色斑丘疹，始于胸部，随后累及颈部和手臂。

图 1. 皮疹形态
患儿既往体健，12 月前均按计划行免疫接种，尚未进行 12 月龄的免疫接种。
体检过程中，患儿精神状态良好，正常玩耍，仅有皮疹，无其他特殊异常。
2、病例讨论
根据上述信息，本例初步可考虑病毒疹和药疹。通过某些疾病信息可缩小范围为病毒疹，例如患儿精神状态良好、无瘙痒，此外还有热退疹出的特点，可考虑病毒疹中的幼儿急疹（又称婴儿玫瑰疹）。
幼儿急疹是由人疱疹病毒 6 型等引起的病毒疹，疾病严重度和预后优于麻疹等其他病毒性疾病。此病可通过接种疫苗进行预防，若未接种，有时可见疾病爆发。
临床表现方面，经典的幼儿急疹常为热退疹出、精神状态良好、饮食和玩耍不受影响。其他伴发症状可能为发热和流涕，通常无病态表现。
幼儿急疹需要与麻疹急性期鉴别。麻疹病情往往更为严重，常于发疹前 3-4 天发病，患者可有病态面容。皮疹通常首发于面部（图 2），随后数天内蔓延至颈部和身体其他部位。皮肤出现后仍有发热，可能持续数天。

图 2. 麻疹的发疹性皮损
除皮疹外，麻疹还有 3 个特征，国外称 3C 表现：咳嗽（cough）、结膜炎（conjunctivitis）和鼻炎/鼻卡他（coryza）（图 3）。此外，临床医生需检查患儿口咽部是否存在 Koplik 斑（红色基底上的灰白色损害），此为麻疹的疾病特异性表现（图 4）。

图 3. 患儿结膜炎和鼻炎

图 4. Koplik 斑
总之，虽然皮疹形态本身并不具有特异性，但患儿的精神状态、发热与发疹的关系以及其他表现有助于鉴别幼儿急疹和麻疹。
另一鉴别诊断为风疹（图 5）。部分风疹患儿可有 Forchheimer 点，表现为软腭/悬雍垂部位的小瘀斑，不过不具有诊断特异性。一般来说，风疹病程较短，皮疹消退较快。如果是麻疹，皮疹在患病第 3-4 天出现，而风疹常在患病当日就出现皮疹。

图 5. 风疹的发疹性皮损
此外需要留意的是药疹。病史信息对诊断药疹很关键。本例患儿仅服用退热药，发热与发疹的关系以及其他表现基本可排除药疹的可能。因为服药有可能出现药疹，这就提醒临床医生，婴幼儿发疹不一定都是感染所致。
进一步讨论——如果在上述疾病信息基础上增加描述，例如若患儿同时有面颊鲜红，这将考虑其他更多的可能。
其中首先考虑的是传染性红斑，也叫做第五病。此病由细小病毒 B19 所致，受累患儿精神状态良好，面部有扁平鲜红色皮疹，双侧对称，持续 1-3 天，随后出现躯干花边状或网状皮损（图 6）。

图 6. 传染性红斑的拍红性面颊（a）和网状/花边状皮疹（b）
病例二
1、病例介绍
患儿为 6 岁女孩，既往体健，有低热和不适 2 天，随后出现面部皮疹，表现为红色基底的水疱，皮疹逐渐向胸部等处发展。

图 7. 皮损形态
询问免疫接种史显示患儿未曾接种水痘疫苗。
2、病例讨论
本例患儿临床考虑水痘。实际上并非所有的水疱性损害都是水痘，对于 6 岁的女孩来说，还需要考虑其他的鉴别诊断。
儿童出现水疱时，需要询问患儿是否有瘙痒、户外活动史，如果有户外活动，需要考虑虫咬皮炎（图 8）的可能。有时可见大范围虫咬皮炎（图 9），可能由臭虫、蚂蚁、跳蚤、蚊子等叮咬所致。

图 8. 大疱性虫咬皮炎（节肢动物叮咬），皮损通常比水痘大

图 9. 多发性虫咬皮炎
另外需要询问患儿的既往史，若有湿疹病史且新发皮疹位于原发性皮肤病基础上，则要考虑疱疹性湿疹（图 10）的可能。

图 10. 疱疹性湿疹，湿疹性斑片基础上的脐凹性皮疹
最后，需要考虑的是皮疹的分布。例如手足口病，水疱常位于手、足、口等部位（图 11），通常由手掌和/或足底开始，然后累及口咽。本例患儿皮损先累及面部，随后累及其他部位，皮疹分布更支持水痘。由此可见，分布位置对疾病的鉴别同样重要。

图 11. 手足口病的手部（a）、足部（b）和口腔（c）损害
此外，需要注意水痘本身的特征，即患儿可同时存在多种类型皮损，包括丘疹、水疱和结痂等。
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参考文献：
Common and Not-so-Common Rashes in Kids, Medscape - May 02, 2018,
作者｜tjiaoq
编辑｜Ivy
审稿｜西南医院皮肤科主任医师 杨希川
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审稿专家简介
杨希川，医学博士，教授，主任医师，陆军军医大学西南医院皮肤科副主任。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。主编及参编专著11部，以第一和通信作者发表论文75篇，其中SCI收录16篇。荣立个人三等功2次。
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