张瑶萱傅文录应用附子的经验-汉中附子

作者: admin 　发布: 2019-03-12　分类:全部文章　阅读: 182次

张瑶萱傅文录应用附子的经验-汉中附子

张瑶萱应用附子的经验
傅文录
傅文录（1960年～）副主任医师，任职于河南省平與县人民医院，从事中医内科临床工作20余年，自2004年起涉猎火神派学术思想之后，从理论上研究郑钦安阴阳至理学术精髓，临床上推崇阴阳辨病脉证（症）之方法，擅长应用扶阳药治疗疑难杂症多有奇效。曾先后出版火神派系列著作8部，受到众多人关注与学习。临床上应用附子与配伍方法，多有体验与收获。

1．神农尝百草
神农尝百草是一个美丽的传说，许多人对这种传说可能都不以为然，不过只是说说而已。其实，做为一个优秀的火神派医家，首先要有神农尝百草的精神，也就是要亲口尝一尝附子到底是什么味道，自己对附子的耐受程度有多大？到底教课书上说的是否都是千真万确的正确？当一个医者亲自尝试附子味道的时候，他就离火神派学术思想近在咫尺。
记得有一次，笔者的慢性阑尾炎犯了，为了尝试附子，自己就开了张仲景的薏苡附子败酱散三味药，都用60g，药熬好以后，先喝一半，看看自己有什么反映没有，半天以后，情况非常好，肚子不疼痛了，下午就喝下了另一半，3天下来，病好的真是迅速。感悟到经方的神奇疗效，真的让我们不可思议。
喝了含有附子60g的药方，再回头看看自己的舌与脉，这对附子应用才体会深刻。笔者不提倡大家都去冒险尝试大剂量附子，但至少自己应该尝尝附子的味道。这是笔者对神农尝百草传说的认识与理解。
2．应用附子剂量
笔者在临床上应用制附子的剂量，小剂量附子是10g，中剂量附子是30g，大剂量附子是60~90g，感觉到75g左右是个比较好的剂量，一个是笔者的体会，另一个是国内有试验研究证实，这个剂量间可达最佳的疗效，而且毒副作用小。当然，对于特殊的情况，比如肿瘤类的疾病，为了控制病情我们也不例外要加大制附子的用量。如治疗癌症病人，有的病人一开始制附子剂量都用的比较大，同时边吃还要逐渐增加附子的剂量，一定要达到最佳剂量，如果制附子剂量已经很大，而临床疗效并不理想时，也改为生附子，应用生附子一般从30g开始，也是采用逐渐加大剂量的方法，来达到最佳效果。由于生附子毒性比较大，一般最大剂量用60~90g，就能达到临床治疗目的。但这一定要有一个过程，千万不能盲目应用大剂量生附子，一般病人是不用生附子的，制附子能达到治疗目的，尽量不用生附子，这完全是出于安全考虑。
制附子10g左右的剂量，一般走在上焦，正如《温病学》中讲，“治上焦如羽，非轻不举”，正是这个意思。治在中焦者，一般制附子剂量是30g，这个剂量笔者临床上应用最多，几乎凡用制附子者，起始量大都从30g开始，经治后看情况进行递增剂量，一般习惯是每吃3~6剂增加15g，直至达到最佳疗效；这也正好验证了《温病学》上讲的，“治中焦如衡，非平不安”，而30~45g制附子的剂量，是可以达到目的。大剂量附子，笔者一般从60g开始，依据病情，逐渐增加到75~90~120g；也有情况来得比较急的，一开始就用比较大的剂量；大剂量附子应用，正如《温病学》所讲，“治下焦如权，非重不沉”。曾有一个肾病高度水肿患者，附子最大剂量用到180g，才慢慢起效。这样的重病人，小剂量是无法取效的。
附子开始应用的时候，一般是依据病人舌脉及全身辨证阳虚程度的情况，选择适合目前病人的附子剂量，服药3~6付以后，看病人病情的反应，如果病重药轻，那就附子加重剂量，加附子剂量的方法，一般是每服药3剂后，加附子15g，再观察3~6天服药情况，若情况明显改善，那就不再增加附子剂量。如果服药后，仍然是疗效平平，还要继续加重附子的剂量，以至达到临床有效为目标。至于服附子什么是最大的疗效，那就是出现“瞑眩反应”，特别是一些重症或癌症病人，一定吃到出现“瞑眩反应”，才能达到临床上最佳的治疗效果。目前笔者临床上观察到病人服附子后的反应，有眩晕、乏力、站立不稳定、跌倒、呕吐、腹泻、全身热感、大汗淋漓、口嘴舌麻木感、口齿不利索、健忘或忘事、迷迷糊糊、浑身没劲儿、全身有突然松梆感、病变处脱皮、重则有脱胎换骨的感受、病变部分突然疼痛剧烈而后又消失等等。如近治一例老年高血压与糖尿病患者，服用大剂量桂附地黄汤加味方，制附子从60g开始，采用逐渐增加的方法，即每服3天增加附子剂量15g，最大量服到200g的时候，感觉良好，在第3天的时候，早晨突然出现迷糊不清的感觉，并去定点化验血糖，发现血色鲜红柔嫩，与过去紫黑暗色显然有别，化验人员再而三追问其吃了什么好药，能达到这样的血色，实属罕见；在中午突然又出现两次眩晕，当时误认为是血压升高，服用降压药后，其症状仍然没有彻底缓解，下午到诊室测血压120/80mmHg，很好，只是头脑有点迷糊。告诉他休息3天后，再服药，再服药时附子量减为170g，继续观察对病情的反应。
3．附子煎煮方法
附子煎煮的问题，是个非常重要的过程，一点都不能疏忽大意，因为“水能浮舟，亦能覆舟”（《金匮要略》）。笔者在用制附子10g以下剂量时，一律都是和原汤药一起煎药，不需要先煎，经这么多年的时间证明，是非常安全的，未有一例因不先煎药而出现副作用的。制附子应用的剂量比较大，为了安全起见，制附子应用30g以上剂量时，都要把附子先煎2个小时以上，这里包括应用制附子剂量超过100g。
为了充分应用好附子，笔者认为对我们所应用的制附子，一定要全面细致的进行了解，如附子来源、炮制过程、品种等等。因为现在附子真的是有问题，问题在于我们很难应用上比较好的附子，大部分都不是川附子，经了解大部分都是陕西省的附子为多，如果说是川附子的话，那也可能是等级外品种，或者是次品的可能。所以，我们对附子的选择一定要慎之又慎。
大剂量煎熬制附子的时候，为了安全起见，既使是煎药时间到了，也要尽量让吃药的病人，亲自尝一下煎好的药液，看看是否还有麻味，如果没有麻味，就可以再下余药同煎。有时间为了方便起见，笔者让病人将几天应用的附子，即3~6剂的附子一块儿都先煎2个小时后，然后再分次与余下药同煎，这样可省去很多的时间，经这些年的临床观察，也是比较安全的。有一点要注意的是，就是夏季附子同时煎好后，要注意冷藏保存，防止变质。
4．附子应用指征
笔者多年体验，临床上应用附子大凡两条最为重要，这就是“舌淡、脉弱”，不管临床上任何疾病与病证，只要符合“舌淡、脉弱”之两条标准，就是应用附子的指征。这是因为舌脉一致性反映出“舌淡、脉弱”，就是典型的阳虚证之内外表现，故而临床上大举应用附子，多有良效。既使是高热不退，只要在辨证中加用附子，也能取得良效。
在临床上，笔者遵从“以三阴之方，治三病，虽失不远”（作者心悟）学术理念，在“扶阳助正，回阳返本”（作者心悟）之思想指导下，应用附子主要针对三阴病虚寒证者，即太阴、少阴、厥阴三证，但有时间我们也很难辨清楚三阴病以何证为主次，但只要是属阴证之表现，就是应用附子的指征。
经过这么多年的临床观察，笔者认为在临床上，至少要有五成左右的病人属于三阴虚寒证，是可以应用附子的；约有三成左右的病人属于寒热夹杂证者，这类病人也是可以应用小剂量附子，但这还要弄清楚寒热二者之比例多少，这是应用附子剂量大小的关键所在；约有二成的病人属于热证、阴虚证，这类病人原不能应用附子，但根据笔者的经验，这类病人在辨证的前提下应用小量附子，如附子6g左右时，可以起到防止苦寒养阴药过度，达到就向张景岳所说的：“善补阴者，必于阳中求阴而源泉不竭”。不然话，很多的阴虚病人，我们单纯滋阴，有时间很难改善病人的症状。
所以说，做为一个真正的火神派医家，还是借用郑钦安话来讲；“用姜附亦又究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉？”
5．服用附子后的反映
郑钦安在《医法圆通》服药须知中，详细地论述了凡服用附子方剂之后，常有“变动”者反映，用郑氏的话讲，“此道最微，理实无穷，学者当须细心求之”。要知道这些变动，有的是“药与病相攻者，病与药相拒者”，属于正常的药物反应，“岂即谓药不对症乎？”当然，在已出现服附子之剂后反映的情况，继续使用附子类方剂，确实存在一定的风险。因此，弄清楚服用附子后的反应，判断其是正常的还是异常的反映，是药效还是药误，病情是进还是退，这无疑是对一个合格火神派学者的考验。而郑钦安对此类反应掌握的可谓是胸有成竹，已成定见，确实可贵。
郑钦安认为这些“阳药运行，阴邪化去”之反映，并非人人都出现，可能只出现在某些人当中，或是服附子之剂的某个阶段之中。至于哪些人容易出现这些反映，郑钦安并未指出，依据笔者的经验来看，出现“阳药运行，阴邪化去”之反映的病人，多半是久病难愈之人，或是重病难以用常法常量治愈的时候，多是一些病情深重，三阴寒证过重之人，才有可能出现这些反映。笔者临床长期系统的进行观察研究，发现部分病人服用附子30~60g以上之时，已出现的反映有腹痛、腹泻、全身性皮疹、眼睛肿痛、口角起泡、咽喉肿痛、疼痛加剧、咳嗽加重、鼻出血、小便灼热、呕吐痰饮、皮肤痛痒异常、局部或全身浮肿等症，这些反映随着据病进药或减停，均可逐渐消失，并无大碍。但有部分病人出现“药效反应”之后，全身反应比较剧烈，这时我们应积极顺势化解，以减少病人的药效反应与病痛，也是一个很重要的问题。
曾治一慢性肾病老年患者，服药之后，其几十年会阴部反复发作之痈肿，逐渐出头而向外排出脓血性分泌物。笔者告诉她说，过去所生病的地方一定要慢慢发出来，随着全身情况的好转，而肾病才会慢慢好起来。病人坚信不移而守方继续用药治疗，果然不出所料，当天所出头之疮肿自动恢复如常。
笔者认为，阳虚阴盛之人，均是“冰冻三尺，非一日之寒”。即然辛热之品进腹，必然要熔化阴寒凝聚之物，一定要出现体内的一些反映，如果没有反映反而证明药不敌邪，而只有在辛热之品熔化阴凝之物的时候，才是临床起效的反映。就如敌我双方在作战一样，只有枪炮声响彻一片，最后才能决定敌我双方的胜负；如果没有激烈的战斗过程，是不可能决定胜负的，战场上没有枪炮声是不可解决战争的。
服用附子之后，如何判断出是药效反映还是毒副作用？二者在生死之间，笔者从临床中观察到有三个简单的指标可以参考。即服药之后二便、饮食及睡眠三方面的情况都比较好，这正是药效反映，反此则为毒副作用
服用附子到什么程度是起效的标准呢？一般多认为视病情缓解、症状消退而定，难以确切地把握。在郑钦安多年的临床经验中，他在“服药须知”中提出了一个重要的判断原则，即：“阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品”。但临床上我们很难观察到此种情况发生，原因可能多方面的，笔者的感觉是经典的火神派医家出现这种情况较多，当代火神派医家出现的较少，这可能与我们配伍和用药习惯有密切的关系。
但近几年笔者发现，若服附子出现了“瞑眩反应”，才是药物达到最佳效果之目标，而且这种“瞑眩反应”是可遇而不可求的，但是我们可以采用逐日增加附子的用量，直至出现“瞑眩反应”，也是一种很好的方法。
附子应用千年之余，历代医家均谈附子回阳，但却没有一人指出附子起效时的反映，而郑钦安可以说是天下第一人，且他说：“此道最微，理实无穷”，必须仔细推敲、精深感悟，方能识得真机。笔者近些年来屡用大剂量附子，在附子运用方面积累了不少的体验，确实感到郑氏所说“理实无穷”，实在是至理也。
观察应用附子后的药效反映，是反映一个合格火神派医家的重要标准，特别是预先告知其将要发生的反映，并且成竹在胸，为取得良好的临床效果是非常关键的一个方面。而且这是药外功夫的一种特殊本领，一定要越过这个门槛。
6．关于患者出现口嘴及身体发麻时的认识。
在临床上，患者服用附子之后，最常见的反应就是出现口嘴及身体发麻，关于这种现象的认识，笔者认为应该慎重的考虑。按照以往的经验，大多数认为出现口嘴及身体发麻时，是附子中毒的表现，但这种表现同时也是“阳药运行，阴邪化去”时的药物作用过程。临床上我们如何区别这种是毒性反应、还是药物作用的问题，是恒量或考验火神派医家的一个重要门槛。
近几年由于服用附子的患者增多，有的是在医生指导下服用附子类药物，有的是病人自己在家看火神派著书中方法服用附子药物的，出现的反应可谓是五花八门，症状表现繁杂而多变。比如有的病人出现口嘴及部分肢体发麻时，病人的心身感觉是比较舒服，这种表现时间，一般从半小时到2～4小时不等，停服药物以后，这种症状就会慢慢消失，如果再次服用与上次同样的附子剂量，还会出现同样的上述反应，但反应时间较短。出现这种情况，我们一般是告诉病人，停药观察也行，只要这种口嘴及身体发麻的感觉不扩散到全身，而是随着时间的延长而由远及近逐渐消失，这种情况问题就不大，不用解药也可自行消失。
一种情况是，部分病人服用附子剂后，出现口嘴及身体发麻时，感觉到比紧张或恐惧，同时由于病人反应之时加上精神紧张的情绪，病人会把这些口嘴及肢体发麻时的感觉夸大，使我们医者无法正确判断其是药物反应，还是附子中毒时反应。这时间我们就要积极进行解毒除理，立即口服真正的蜂蜜，轻的也可以服用一些红糖水。服蜂蜜时不要加任何水进行稀释，直接口服蜂蜜就行，服药量要依据口嘴及肢体发麻的程度而定。一般服用纯蜂蜜二两或三两即可。
服用附子剂量，是否有累积量增加后，病人会出现反应。如有的病人开始服用附子100g之时，并没有什么反应，而是再服用7～10天以之后，才出现的口嘴及肢体发麻。这种情况的出现我们认为，很可能是服用附子剂后，药物的累积量达到最高极量，于是产生了瞑眩反应，这种剧烈的反应，病人开始出现口嘴发麻，继之出现四肢发麻，严重时出现四肢抽搐，加之病人及家属紧张，病人比较恐惧。服用蜂蜜之后出现剧烈的呕吐，继续服用后仍然出现呕吐，随着呕吐物的增多，病人慢慢地反应消失。剧烈反应消失之后，病人感觉到的浑身轻松，病情消减大半。这种剧烈的反应，病人的感觉与医生感觉都是惊心动魄的。
引起服用附子发麻的剂量，有时间看来也并非都是大剂，有的小剂量也可引起口嘴或肢体发麻。如一例老年人78岁，服用常用附子剂量30g时，就出现了比较明显的一侧肢体发麻的感觉，而且是消失比较缓慢，第二次服用同样也出现这样的反应。这侧反应明显的肢体是过去患者脑血栓形成后的患侧肢体，表明这侧肢体不通，而应用了小剂量附子扶阳之后，能够达到疏经络气血而产生反应，由于病人紧张而无法配合治疗，故而停药之后，这些症状反应都慢慢消失了。
口嘴脸及身体发麻时，只要局限于上述部位，没有持续性加剧的表现，此外患者没有感觉到心慌心悸、胸闷气短等心脏症状表现，这说明这样的发麻反应比较轻，只是局限于经络部位，没有涉及到心脏的时候提示可以观察，或者进行对症服用蜂蜜也行。但患者一旦出现心慌气短、胸闷憋气等表现时，证明这就是附子的毒性反应了，因为附子的毒性反应与其的有效性在一条水平线上，这点与西药毛地黄类药作用类似，既附子的作用与毒性反应在一条水平线上。一旦出现心经症状表现，就要立即进行解毒处理，最快的就是服用纯蜂蜜，不加水直接服用，服后如果出现呕吐，吐出胃内容物后，继续服用蜂蜜，呕吐物越多，或者服后即吐的次数越多，病人的毒性解除越迅速。曾经有过一例患者出现心悸胸闷及四肢抽搐的表现，经口服蜂蜜之后，仍然没有彻底缓解，后来到我们医院急救中心进行观察及对症处理，半天以后症状才缓慢的解除。不过病人经过这样大的瞑眩反应之后，到是感觉身体恢复比以前加快了。但是这样的瞑眩反应出现，我们还是要积极的面对并加强处理措施最好，防止意外的出现。
有人也许会认为，只有服用比较大的剂量附子后，才会出现这样口嘴及肢体发麻的感觉。其实不然，笔者发现，有的病人长期服用附子很大的剂量，并没有出现什么口脸及肢体发麻的感觉，反而是有的患者服小剂量附子剂时候出现口脸及肢体发麻的感觉。如有几个病人都在服用熟附子30g（并先煎1个时以上）时，就产生了比较明显的口嘴及肢体发麻的感觉，而有的病人长期服用大剂量附子的时候，并没有出现什么异常反应用。从这些情况分析来看，人体对附子的敏感性问题，以及病人的阳虚程度和对附子的依赖性，有可能是造成口嘴及肢体发麻的关键环节。所以说，笔者非常重视舌脉阳虚程度及一致性问题，这是否能判断出应用附子剂量最重要的指征。
关于不同附子剂型所产生的反应。除了我们应用饮片剂附子之外，附子颗粒剂临床上也比较常见。如深圳三九制药厂生产的附子颗粒剂，每一包1g相当附子原饮片3g，是直接可以冲服用的。近期发现病人服用附子颗粒剂9g及15g时，都出现口嘴发麻，持续时间大约3～4个小时才能消失，或服蜂蜜之后才能解除口嘴发麻。为了减少由于制药之时去毒不完全，不得不减量服用，同时还把四逆汤加味方颗粒剂，配好之后，加水煮10分钟左右，以去毒性。为了验证三九附子颗粒剂的毒性，笔者专门直接冲服1g附子颗粒剂（相当饮片附子3g），立即感到舌尖边有麻木感，持续约10分钟仍然没有消失，最后口含蜂蜜之后才解除。
同样，也有服用香港生产的附子颗粒剂，每1g相当附子饮片剂5g，同行医生自己服用15g时，也发现口舌及口嘴有发麻的感觉，不过持续时间不长，就可自行消失。为了安全起见，笔者按排患者把附子颗粒剂，与煎好之汤药，再混合后进行煎煮10分钟左右，以减轻毒性。
有时为了安全着想，医院附子换了品种产地以后，必定要亲自煎附子试服，或者亲尝附子，看看附子的炮制是否到位。有一次，院外患者说他们买到了白附片，为了验证是否白附片，笔者亲自口尝所谓的白附片，不仅发现这种附片软软的，还发现嘴尝之后，迅速感觉到很咸很咸的并牙咬部分及口舌脸麻木，严重时口齿说话都受影响，这样的情况大约持续了半个小时左右，才慢慢消失。证明这种附子根本就不是什么白附片，经查对证明其为生附子。而且是有患者服用同样剂量的附子都不产生发麻感，而用同样剂量这种附子却产生了明显发麻感觉。同样的事情，一湖北患者也遇到了，他在电话中告诉购买到了白附片，按煎药2小时后服用，突然出现呕吐伴并口脸发麻及全身发麻，经口服蜂蜜之后，大约经过3小时左右这种反应才慢慢消失。
关于剧烈反应。个别病人服用附子剂之后，出现了比较明显的阴证转阳的表现，表现比较轻的多类似于感冒、发热、浑身困乏等一般反应。也有的反应是比较剧烈的，曾有一例患者妇科病比较复杂，当服用含有附子的汤剂一个月之后，突然出现高热、阴道排异物及腹部不适等表现，经西医院复查B超及化验血尿常规等，也没有发现什么特殊的异常表现，经过几天的观察，患者体温有时间达到39OC左右，但病人感觉没有什么，只服用生姜红糖水和比要的西药退热处理，这样的发热反反复复大约持续1周左右，才慢慢地消失。由于病人比较相信火神派扶阳理论，并对阳药反应早以是心里有数，故而病人只在西医院观察，并未作什么特殊的治疗。针对这样的情况，如果离病人比较近的情况下，还是应用三阳方，顺势化解病人的反应比较好，减少病人的痛苦程度与表现，防止因阳药反应而出现的意外。
曾有一癌症患者，在大剂量服用含有附子的汤药之后，感觉到浑身都是疼痛，而且是比较剧烈的全身性疼痛，伴有身体麻木的感觉，大约经过数小时后，这样的症状才慢慢消失，并未进行对症处理。在反应过后，病人的感觉是身体像经过洗礼一样，有脱胎换骨、重新做人的感觉。这种反应过后，病人的全身情况明显的改善，病情也进入到稳定阶段。
7．附子配伍的经验
在应用好附子的同时，如果没有姜桂草的相辅相助与配合，附子也很难发挥出惊人的疗效来。因此，临床上应用好姜桂草的辅助配合作用，也显得十分的重要。
“附子无干姜不热”，表明附子的热效能否充分的发挥，与干姜的促进作用密切相关。姜有生姜、干姜、炮姜与姜汁之分。生姜一般应用在内外合病的时候，特别是外感风寒，是不可缺少的佳品；另一个是对于宣发行水，以促进附子的蒸腾气化作用，是其它不能替代的。用于疏散风寒的时候，生姜的用量一般不会超过附子的量，多用10～30g；若用于促进蒸腾气化作用之时，生姜的用量一般用到60～90～150g之间，一般情况与附子用量可相等。单独应用生姜的时候，如人们常说的生姜红糖水，一般只用几片就行，也就是用量要小，不可太大，以防止对胃产生不良刺激性；若与复方合用之时，由于多药共煎熬，加之药物之间的相互配合，多无不良副作用。
干姜的用法与用量：一般胃脘功能情况较好者，或者肠道有气机郁滞者，多选用干姜，因干姜具有温行之作用，其用量在30～60～90g之间，一般情况下不超过附子的用量为好。若胃部情况不是太好者，可适当减少干姜的用量，减少干姜对胃的直接刺激性。
炮姜的用法与用量：一般是胃肠道功能不太好的人，或是伴有腹泻或胃痛的病人、血证的患者，多选用炮姜，由于炮姜具有收敛的作用，对于腹泻或胃不好的人，具有良好的效果。其用量一般在30～60～90g之间，多不会超过附子的用量。有时为了提高姜的作用与疗效，笔者常常是三姜合用，即干姜、炮姜、良姜合用，三者合用的剂量可等于附子的量，一般不宜超过附子的总量，个别情况也有超过附子用量的。
姜汁是姜的特别用法中的一种，一种是外用，另一种内服，我们常常是内服用。姜汁对于化痰止呕具有良好的效果，对于一些呕吐而药食难入者，每次服药之前，加数滴姜汁与服药汤剂中，小量频服，止呕吐效果显著，有立竿见影之效。
桂枝与肉桂之分。
桂枝作用有二，一是温通解表，二是温经通阳。温通解表一般用量在10～30～60g之间，温经通阳一般用量都比较大，多在30～60～90g之间。桂枝作用很平和，取温通作用之时有时单独应用，即不与附子配合，若与附子配合用时，桂枝用量多与附子等量。
肉桂之用量，引火归原之时一般用量都比较小，多在6～10g之间；对于一些口腔溃疡的患者，有时也用小剂量口中含化，也有一定的效果。大剂量用肉桂的时候，多用于下焦寒闭证，或是与桂枝同用，其剂量均比较大，多在30～60g之间，经多年临床观察，未见明显的不良反应。
甘草有生甘草与炙甘草之分。笔者一般临床上多用炙甘草，因炙甘草有甘缓解毒之作用，与附子配合有解毒增效之作用，与干姜配合可减轻对胃的刺激性。用量一般都比较小，多在10g左右，因为笔者用附子之时，都是单独制附子先煎熬，故炙甘草用量较小，量大的炙甘草有壅滞胃脘的作用。但对于急证、痛证的情况，笔者也大剂量应用生甘草30～60g，甚或应用炙甘草60～120g。生甘草一般用于解毒或与附子同煎之时，一般都用比较大的剂量。总之，笔者对甘草的用量经验是，一般小量应用为最好。

8．附子配方应用
（1）回阳建中汤
回阳建中汤是笔者的一个经验方，在“扶阳助正，回阳返本”的学术理念前提下，所创建的一个组方，经多年临床经验积累与观察，有一定的扶阳助正，祛邪强身之作用。
回阳建中汤组成：制附子30g，炮姜30g，生姜30g，炙甘草10g，党参30g，肉桂10g，桂枝10g，苍术10g，白术10g，石菖蒲10g，甘松10g，砂仁10g，三七10g。
组方意图：该方组成以四逆汤为基础，同时用炮姜与生姜，解决外感与内伤同病的问题；加上党参或人参，就是四逆汤加人参，张仲景称为四逆加人参汤，郑钦安称之为回阳饮，笔者习惯于称为小回阳饮，因为四逆汤加肉桂，就是吴佩衡教授之大回阳饮，且二者统称为回阳饮，故此笔者称之为回阳；阳虚病人一般脾胃功能相对都是比较虚寒的，虚寒的脾胃往往运化与升降功能都比较差，故此苍术、白术、甘松、石菖蒲、砂仁五味，具有很好的健脾和胃、运脾降胃、调节升降功能与作用；由于阳虚病人极易感受外来寒邪，方中苍术、桂枝、生姜三味，即通阳运脾，同时可以解表散寒，达到有病治病、无病调胃的双重作用；三七性温，具有活血化瘀之作用，对于全方功效的发挥有良好的促进作用。
主治范围：主要是针对阳虚这类病人易于反复性感受风寒、脾胃虚弱、阳虚体寒而设。这些阳虚病人都是比较轻的患者，经常出现反复性风寒外感，加上脾胃功能虚弱，易出现低热长期难退，浑身酸困，头晕乏力，胃脘胀满，应用一些常规的方法，常常是防不胜防，而回阳建中汤常能达到“有病治病，无病强身“之功效。
（2）破格救心汤
破格救心汤原方出自当代火神派名家李可老中医，在临床应用中，由于自己所面对的病群不一样，因而组成与方药有所变通。
破格救心汤组成：制附子30~60~100g，干姜30~60g，生姜30~60g，炙甘草10g，党参30g（或红参10~30g），山萸肉60~120g，生龙牡各30g，紫石英30g，灵磁石30g，丹参10~30g，三七10~30g，石菖蒲30g，白芷30g，威灵仙10g。
组方意图：古人有“内不治喘”，说明喘在内科方面是个非常难治的病证，而破格救心汤针对这样的病证具有很好的疗效，可以说疗效神奇。笔者的组方与李可老中医的原方破格救心汤有一定的差别；区别一，笔者在方中加入了活血化瘀药丹参与三七，因为在这样的重病过程中，瘀血证存在是明显的，而加入丹参与三七可大大提高临床治疗效果；区别二，笔者的组方中没有麝香，因为麝香这个药目前比较缺乏，且假药也比较多，临床无法保证药效，故此，笔者在方中用石菖蒲、白芷、威灵仙三味，来代替麝香，经这些年的临床观察，临床疗效良好。
主治范围：临床上主要是应用于治疗慢支肺气肿、肺心病所出现的咳嗽、喘息不能平卧；其次是治疗顽固性咳嗽、心源性哮喘、肺源性哮喘，特别是现在所谓的变异性哮喘、喉源性咳嗽，具有很好的疗效；最后还应用于急慢性心功能不全，也有比较好的临床效果。
随症加味：血瘀证明显者，加檀香10g，降香10g，沉香10g，砂仁10~30g；胸闷者，全栝蒌10~30g，薤白10~30g，桂枝10~30g；痰多者加陈皮10g，半夏15g，茯苓15g；咽喉瘙痒者，加桔梗10g，木蝴蝶10g；大便秘结者，加火麻仁30~60g，肉苁蓉30g；腰膝酸软者，加肾四味（仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂）各10~30g；水肿明显者，茯苓30~60g，泽泻30g，泽兰30g。
（３）潜阳封髓丹
潜阳封髓丹是火神派领袖郑钦安经常提到，并且应用极为广泛的一个方剂，临床上笔者也非常喜欢应用这个方剂，但在具体应用过程中，发现应用郑钦安原方时，疗效不明显，但随证加味活用而疗效显著。
潜阳封髓丹组成：制附子30~60g，龟板10g，砂仁10~30g，炙甘草10g，黄柏10~30g，生龙牡各30g，紫石英30g，灵磁石30g，石菖蒲10~30g，天麻10g，肉桂10g，干姜30g，丹参10~30g，三七10g。
主治范围：主要是针对阳虚所造成的虚阳上越，即阴火上潮所导致的头面部病症，如失眠、女性更年期，以及头面部口腔所谓的“上火”，如牙痛、口舌溃疡、面部痤疮等，一切头面虚热上扰病证。笔者多年观察发现，头面疾病实热少而虚热多，故而提出“头面疾患少实火”之说。因为这类病证，多是由于下寒上热所引起的，正常人应该是下热上寒，如果这个位置颠倒了，那么这样的病证就会接踵而至。为什么郑钦安老先生极力推荐这个方剂，就是因为这类的病证常极易迷茫，弄不清楚到底头面部为什么“热”总是消不掉。如果大家仔细看透看明白郑钦安的解说，对这个问题应该是很好理解的。
随证加减：临床上一般应用上方药之时，只加药而不减药，如治疗顽固的失眠，常常加上王清任的血府逐瘀汤原方，但要去掉方中的生地黄，避免减少或降低整个药方的温潜之性。
（４）大方治疗结肠炎
慢性结肠炎这种病非常多，且中西医药治疗方法众多，但经笔者多年临床观察研究，发现其疗效并不尽人意。为此，笔者曾潜心研究数年始得有果，这就是采用以附了理中汤为主的大方药，能取得良好的临床效果。关于大方的应用，这是一个人的境界问题，有很多学者质疑这个问题，但笔者总是抱着“唯效是求”的主导思想，因此而选用了独特的治疗思路与方法，取得很好的临床效果。在这里面，实际上也突出了笔者广用附子的问题，经典的火神派医家大都以重用附子、药单力专为特点，而笔者是附子重用与广用相结合的方法，这样也能解决临床上更多的疑难问题。
附子理中汤加味大方：制附子30~60g，炮姜30~60g，党参30g，炙甘草10~30g，苍术30g，白术30g，枳实10g，枳壳10g，乌药10g，厚朴10g，槟榔10g，大黄10g，陈皮10g，防风10g，赤白芍各10~30g，薏苡仁30g，败酱草30g，当归10g，丹参30g，三七10g，乳香10g，没药10g，三棱10g，莪术10g，血竭10g，鸡内金30g，生麦芽30g，茵陈30g。
组方意图：该方以附子理中汤为主，其方中含有小承气汤、痛泄要方、芍药甘草汤、薏苡附子败酱散、活络效灵丹等六个方剂，然后加茵陈、三七等。附子理中汤以温中祛寒为主，小承气汤意在推陈致新，痛泄要方与芍药甘草汤是为缓解腹痛欲泄之急，薏苡附子败酱散可解毒利湿浊，活络效灵丹是张锡纯的活血化瘀名方，加三七、血竭而活血化瘀作用更强。
经多年观察发现，慢性结肠炎以虚实寒热夹杂为其特点，依靠单一的方法是很难取效的，这就是为什么一个肠炎而治数年难愈的关键环节。因此，只有大方复治，反激逆从，从多途径、多方位、主次矛盾一齐抓的方法，才有可能治愈该病。
服药方法：慢性结肠炎，补其虚要防止助邪，祛其邪要防止伤正，如何解决这个矛盾问题，笔者找到了解决方法。这是就间隔服药，“以候正气来复”（山西名医李翰卿语）。具体方法是，每服1剂药，停药3天，而后再服再停，连续服用3~5付。
服药期间，病人腹泻会更历害，这要事前告诉病人，要病人不要恐慌，停了药以后，就会慢慢好转，而且是越吃越不拉，最终停药以后就慢慢地好了。当然，好了以后，巩固治疗也非常需要，因为刚恢复的肠道，是经不起折腾的。笔者常常应用附子理中丸进行后期巩固，只要坚持一段时间，这种病也是可以治好的。
再好的灵丹妙药也不可能是包治百病的，笔者的这种方法当然也不例外。据笔者的观察，对于中等病情的结肠炎患者，七八成效果显著。但对于一些比较重的、脓血便长期存在者，这种治疗，疗效也不是十分理想，真的需要我们下大力气去研究这个问题。
（５）活血化瘀药应用
活血化瘀药应用目的：做为一个火神派学习与追随者，笔者的理念是“唯效是求”，在我们学习好火神派扶阳理念的同时，若能结合其它的学说而提高临床治疗效果，则有“柳暗花明又一村”的感觉。特别是王清任的活血化瘀系列方药，与四逆汤类方药合用，则可大大提高临床治疗效果。笔者认为，火神派扶阳理念就象给人注入生命之火力，但人体是一个运动者血脉之体，如果血脉中通畅度有问题的话，那么我们强劲的火力（扶阳药物姜桂附），也可能对某些病证远端会有鞭长莫及的感觉，也就是说如果在血脉的运动路途中有障碍物的话，扶阳药物需要用量足够的大才有可能达到目的。如果我们在应用姜桂附的同时，加用活血化瘀药就好像我们在助火力的同时，扫清道路上的障碍物一样，不仅能大大提高临床治疗效果，同时小剂量的附子也可达到目的，而且可以降低发生附子的“药效反应”，甚至可以避免。
人体皮肉筋骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络通联内外，与此同时血脉贯通人体的任何一个地方，如果说把人体的支持组织看成忽略不计的话，人体任何部分都是由血管网所组成的，也就是说人体的相互联系与传递信息、营养物质供给等所有的活动，都是依靠血管内血液的运动才能达到目的。特别是当人生病的时候，局域网产生的任何病理变化都会涉及到血管网通畅度的问题，既造成局部血脉瘀滞的情况。如果我们想把治病的药物达到靶目标的话，除了我们用扶阳药姜桂附强劲的动力之外，就是考虑如何克服血脉通畅度的问题。为什么经典的火神派名家他们用的姜桂附剂量如此的大？也就是说他们就是靠强劲的火力来达到目的的。如果我们换一种思维方式，也就是说我们如果把扶阳药与活血化瘀药合药起来，这样在疏通血脉的同时合用姜桂附，既使是我们用了小剂量的附子也能达到目的。
常用的活血化瘀方药。笔者在临床上最喜欢用王清任的诸多方剂，从头到脚以次是：通窍活血汤、会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤、通经逐瘀汤、解毒活血汤、癫狂梦醒汤等。后世的方药有丹参饮、失笑散、活络效灵丹。最常用的药对就是丹参与三七。在这些方药中，应用最多的就是血府逐瘀汤，方中的生地黄常换成丹参与三七之药对，即减少该方药的寒性，同时也强化了该方药的疗效。
应用这些方药的时候，笔者的体会是：把王清任的方剂做为辨证定位的汤底，加上辨证应用姜桂附的药物，举例说：比如我们治疗一个久病头痛的患者，我们先把通窍活血汤做为治疗的基础，然后加上姜桂附或是麻黄附子细辛汤等方药，这样的组成方剂，常有事半功倍之效果。比如我们想强化潜阳封髓丹的效果，可以合上血府逐瘀汤，这样就可大大提高治疗效果，或是缩短治疗时程。
9．以三阴之方，治三阴病，虽失不远
郑钦安在《医理真传·卷二》中说：“以三阳之方，治三阳病，虽失不远；以三阳之方，治三阴病，则失之远矣”。反之亦然，郑钦安虽然没有明说，我们也当无字句之处求有意，治三阴病，则当“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”（作者心悟），而为我们治疗三阴证——即阴证，找到了一个成功的捷径与秘钥。
熟读郑钦安医学三书以后，重温《内经》：“阴阳者，天地之道也，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。这才恍然大悟，“治病必求于本”，这个本就是“阴阳”；“阴平阳秘，是曰平人”（《内经》），而阴阳偏颇，则病之由生。疾病之发生发展虽然千差万别，变幻莫测，但“发病损伤，即有不同，总以阴、阳两字为主。阴盛则阳必衰，阳盛则阴必弱，不易之理也”（《医理真传·卷二》）。这里面郑钦安一语道破了天机，一切病理之变化，都不越阴阳损伤二字，而抓住阴阳损伤之处进行调整，正是“治病求本”之道，也是我们的最终目的。
因此，这才有郑钦安“以三阳之方，治三阳病，虽失不远”，而笔者则补充为“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”，正符合郑钦安之原意。郑钦安还认为：“三阳之方，以升、散、清、凉、汗、吐、下为准。三阴之方，以温中、收纳、回阳、降逆、封固为要。阴阳界限，大有攸分”（《医理真传·补水汤用药意解》）。
也许有人会质疑，郑钦安讲的是阴阳两分治，而你却独重阳虚一面，这是为何？原因很简单，这就是阳虚证增多的缘故，阳虚证的增多，不仅与温病学派寒凉之风长期影响之外，近代的制冷设备普及和跨季节性水果的长期食用，无不与之密切相关。就笔者临床所见，其病种虽然繁杂，但阳虚证者约占5~6成之多，阴阳夹杂证者约占2~3成之多，而阴虚证者约占1~2成之多。既然阴盛阳衰之证多，自然就对“三阴之方”情有独钟。
阴盛则阳必衰，阳衰则阴邪必盛，且阳气不足于何处，而阴邪就在何处滋生。正如郑钦安所言：“真阳不足于上，真阴之气即盛于上而成病……；真阳不足于中，真阴之气即盛于中而成病……；真阳不足于下，真阴之气即盛于下而成病……。此三阳不足，为病之主脑也”（《医理真传·卷二》）。阳虚之病有在上、在中、在下之不同，郑钦安倡导用“建中、理中、潜阳、封髓、姜桂诸方”，但却又明确地指出：“皆从仲景四逆汤一方搜出”，表明四逆汤一方为其治“三阴病”之主干方剂。因此，并可推出四逆汤一方为阳虚证之主方，郑钦安认为：“知其妙者，以四逆汤、白通汤、理中、建中诸方，治一切阳虚证候，决不有差。……有当轻清以扶阳者，大小建中之类是也；有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也；有当辛温、辛热以扶阳者，四逆、白通之类是也。此皆治阳虚之要诀也”（《医理真传·卷二》）。
“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”，上焦阳虚者，郑钦安姜桂汤是也，中焦阳虚者，理中汤可也，下焦阳虚者，四逆汤为首选。有时病情比较复杂化，甚至于上中下难辨，有的上中下证候俱缺，此时笔者常将上三方合为一方，即姜桂汤、理中汤、四逆汤三方合用，取名为回阳建中汤，然后就病视证，随证而加减变化，左右逢源，应付于临床，良效多多，体会颇深。
一个真正的学习者，是学而有成，有成之举在于创进，在于不断完善郑钦安之扶阳理论，在于将扶阳学说形成自己一整套的理法方药体系来。
10．扶阳助正，回阳返本
接受扶阳理念之目的，不仅仅是为了理论上之提高，关键还在于我们如何进一步提高临床治疗效果，作为指导临床之思想理论基础与观点，看看能否与自己的临床紧密地结合起来，形成自己独特并行之有效的思路与方法，这就是仁者见仁，智者见智。而“扶阳助正，回阳返本”格言，已经成为自己的行为准则，并且时时刻刻在提醒自己与警戒自己的行为，如何针对每位病人，把这八个字落实在每一个病证特点上。
学习的目的在于提高自己，提高自己的前提，就是在学习的基础之上形成一整套自己的治疗思路，而“扶阳助正，回阳返本”这一思路意识的形成，来源于近些年临床的积累与感悟，把扶阳理念更进一步地具体化了。
《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。这一发病学说，奠定了中医发病学说理论的基调，表明任何疾病的发生，均是因为“正气不足”之缘故，而“正气”，正是“阳气”的具体体现，如郑钦安所说：“气即阳也，火也，人非此火不生”，而在论治时，郑钦安则强调：“治之但扶真阳，内外两邪皆灭，是不治邪而实治邪也”。在“治病必求于本”（《内经》）的前提下，“扶阳助正，回阳返本”（作者心悟）正是针对“正气”而言，正是从治本而言。
“扶阳助正，回阳返本”，主要是针对发病之根本而言，正是把“正气存内，邪不可干”，和“邪之所凑，其气必虚”（《内经》）落实到了实处，强调针对一般轻微的三阴病证，采取“扶阳助正”（作者心悟）之方法与手段，正气足其邪自去；而对于那些危急重症三阴证患者，正如李可老中医所说：“危急之中当救阳气”，而“回阳返本”（作者心悟）正是体现这一目标的具体方法，是我们救治危急重症的一把秘钥，是体现郑钦安“治之但扶真阳，内外两邪皆灭”的灵丹妙方。
11．结语
“工欲善其事，必先利其器”（《论语》），表明做任何一件事情的时候，都要讲究其方法学的问题，学习火神派学术思想并全新接受扶阳理论尤其如此。原因是，我们要放下过去教课书上的所说，消除“先入为主”的惯性思维方式，才能够全盘接受扶阳理念，才能够充分认识透彻郑钦安“阴阳辨证，独重肾阳”的学术思想特色，才能在其“阳主阴从”理论指导下，看待我们临证中的一切问题。
“读书思考泻文章，理论临床两提高”，是笔者一贯地修心治学之道，也是笔者长年笔耕不断的真实写照。郑钦安医学三书，我们不仅要深入浅出地学习，同时还可能是我们终生追求的目标，但还要“经过心的吸收，再通过意志、思考、默想所得到的领悟”，才是我们的所得，我们才能够在“大道至简”的框架下，执简驭繁地抓住要害，在明辨阴证的前提下，“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”，去解决我们临证所面对的问题。而“扶阳助正，回阳返本”，则是笔者长期临床积淀所得之结果，她将使我们在郑钦安扶阳理论的支持下，使扶阳方法与手段更进一步的深化与具体，使我们在临证之际当望游刃有余。

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