张瑶萱儿童睡眠呼吸疾病的分类与治疗进展-无痛一身轻

作者: admin 　发布: 2019-04-12　分类:全部文章　阅读: 255次

张瑶萱儿童睡眠呼吸疾病的分类与治疗进展-无痛一身轻

张瑶萱王岩，山东大学齐鲁医院耳鼻喉科、卫生部耳鼻喉科学重点实验室主任医师、教授。自1990年开始从事耳鼻喉科医疗、教学、科研工作，在睡眠呼吸障碍的综合治疗、多平面手术（包括各种鼻通气手术、悬雍垂腭咽成形术、舌根部分切除悬吊术、舌骨悬吊术等）治疗及鼻窦镜手术方面积累了丰富的经验。熟练开展治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的各种微创手术，包括Repose舌骨悬吊术、等离子辅助悬雍垂腭咽成形术、软腭舌根等离子消融术、儿童睡眠呼吸障碍的等离子扁桃体切除腺样体切除术、等离子扁桃体部分切除术等。主持完成１项山东省科技攻关项目，参与１项国家自然基金课题、３项山东省科技计划项目及２项省医药卫生计划项目的研究。近几年以第一作者在国家级核心期刊发表学术论文20篇，SCI收录３篇。参编学术专著１部《睡眠呼吸障碍性疾病》。兼任中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员，山东省医师协会睡眠医师分会副主任委员兼秘书, Email:wangyan66@sdu.edu.cn
摘要: 儿童睡眠呼吸障碍（SDB）的人群发病率逐渐升高，而且儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是危害最大的一种睡眠呼吸紊乱性疾病，鼻塞、张口呼吸以及呼吸暂停缺氧等可影响小儿的颅面、鼻腔、生长及智力发育以及行为异常。因此，应尽早诊断和治疗儿童SDB，避免发生严重的并发症。合理有效地治疗可以减轻或完全缓解患儿打鼾、呼吸暂停、睡眠中的低氧血症和睡眠结构紊乱，提高患儿生活质量。
关键词: 睡眠呼吸暂停, 阻塞性儿童分类流行病学病因学
儿童睡眠呼吸障碍(sleep-disordered breathing, SDB)按其严重程度可从上呼吸道部分气道阻塞引起的单纯打鼾，发展到上气道阻力增加，以及持续性气道完全阻塞引起的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)。SDB是影响儿童健康的重要原因，它可以影响儿童生长发育、神经认知功能、行为的异常和心肺功能，严重者可以导致死亡，而早期诊断和治疗对于预防这些损害非常重要。尽管大量的病例报道和队列研究结果极大拓宽了我们对儿童SDB潜在病理损害及相关治疗方法的认知，但是目前对该病仍然有许多未知。
1 流行病学
儿童打鼾和OSA的发病率是通过社区横断面调查获得的，这些调查主要是通过父母报告来了解被调查儿童是否有打鼾和呼吸困难的现象。国外流行病学资料显示, 儿童睡眠期间歇性鼾声约有20%，单纯性打鼾10%～12%，OSA患病率为1%～3%，儿童OSA的高发年龄在2～8岁[1]。国内刘玺诚等对中国8个城市和28 424名2～12岁儿童的睡眠状况流行病学调查显示：儿童睡眠障碍总发生率为27.11%，其中睡眠中鼾症发生率为5.7%，睡眠呼吸暂停发生率为0.4%[2]。多数的相关流行病学研究并没有提及发病率的性别差异。
2 病因学
儿童OSA是由气道固有和动态的狭窄引起，而这种气道狭窄可以发生在多个部位。腺样体和扁桃体肥大是儿童鼻咽和口咽部狭窄最常见的原因。咽淋巴环中的组织(扁桃体、腺样体、舌扁桃体)在儿童2～8岁时会进行性增大，一般在3～6岁时其所占气道的比例达到最大。颅面发育异常同样可以影响气道的开放，神经肌肉功能异常或肌肉运动失调则可以引起气道的动态狭窄。
儿童SDB的发生与多种因素相关，任何因素都不能单独引起疾病的发生。单纯的扁桃体、腺样体肥大并不能引起SDB的发生。尽管有大量的相关研究，但是均不能证实扁桃体、腺样体大小与OSA发生之间的关系。现在的观点认为，儿童OSA的患者存在潜在的上气道运动调控或肌张力的异常，这种异常与肥大的扁桃体、腺样体共同作用，导致睡眠过程中气道的动态阻塞。
现在越来越多地证据表明，OSA的发生具有家族性倾向。家系基因流行病学调查显示[3]，SDB家庭成员中，该病的发病率要远高于普通人群。与肥胖、颅面结构以及上气道软组织肌肉发育相关的基因可能参与了OSA的发病过程，但是具体的基因位点尚需进一步的研究来确认。
3 分类
儿童SDB分为以下9类：
①单纯打鼾；
②上气道阻力综合征(upper airway resistance syndrome, UARS)；
③阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；
④肥胖低通气综合征；
⑤特发性中枢性睡眠呼吸暂停综合征；
⑥神经肌肉疾病(如：杜氏肌营养不良、重症肌无力；
⑦粘多糖病；
⑧先天性甲状腺功能减低症；
⑨儿童急性呼吸窘迫综合征。
请家长务必对应自身情况或家族情况做一个疾病史回顾。
4 临床表现
打鼾是SDB最常见症状，不打鼾的儿童发生OSA概率非常低。
儿童SDB的夜间症状包括：呼吸暂停、鼻息声、喘息、睡眠不稳频繁体动、频繁微觉醒、频繁觉醒、睡眠时颈部过度后伸、睡眠姿势异常、多汗、遗尿以及其他异态睡眠。
白天症状包括：经口呼吸、鼻呼吸音减弱、慢性流涕、鼻堵、吞咽困难、行为和神经认知功能障碍、学习成绩差、白天嗜睡。一般症状包括：生长发育迟缓或停滞，肺动脉高压(肺源性心脏病)、系统性高血压[4]。
尽管白天嗜睡是成人OSA患者常见的症状，但在儿童患者中此症状并不常见；而行为和认知功能障碍在儿童SDB患者中的发生率则高达8.5%～63.0%。我们曾行OSA与OSA儿童体内C反应蛋白相关性和BDNF的变化与行为异常的相关研究，及BDNF在儿童睡眠呼吸障碍患者认知障碍行为异常发病中的作用的研究[5-7]，结果显示OSA儿童C反应蛋白含量明显高于单纯鼾症及健康对照组；单纯鼾症儿童C反应蛋白含量高于健康对照组。伴有行为异常的OSA儿童血清C反应蛋白含量明显高于不伴有行为异常组；还同时还观察到睡眠呼吸障碍儿童扁桃体腺样体切除术前与术后血清C反应蛋白水平也明显下降，扁桃体腺样体切除术对OSA儿童行为异常有明显的治疗作用，同时血清C反应蛋白水平也明显下降。C反应蛋白反映的全身炎症可能是OSA儿童发生行为异常的一个重要危险因素。研究还观察到在间歇性缺氧环境中BDNF对神经元具有保护作用。
5 诊断标准及评估 5.1 基本病史
对张口呼吸、生长发育迟缓、睡眠打鼾、呼吸运动增强的可疑患儿，仔细询问打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、白天打盹规律及行为功能等，并全面地记录身高、体质量等生长发育史。
5.2 体格检查
对于儿童一般情况的评估应包括身高、体质量、血压的测量；对颅面结构的评估应主要考察是否存在面中部发育不全、下颌后缩、小颌畸形以及腺样体面容；同时应对张口呼吸、鼾声、鼻音减弱进行评估。鼻腔检查应了解有无结构异常的存在。口咽部的检查应包括：扁桃体大小、舌体大小、腭骨位置、牙列情况以及有无结构异常。颈部检查应注意有无颈部肿块，腺样体可以通过纤维鼻咽镜或小的硬性内镜进行检查，胸部的检查需注意有无漏斗胸的存在，神经系统的检查应对神经系统的功能和发育情况亦应进行评估。
5.3 辅助检查
腺样体的大小可以通过鼻咽部X线侧位片进行评估。对于颅面畸形的患儿可行头部测量和上气道透视。对重度OSA患儿或有充血性心力衰竭体征的患儿，应该进行心电图、胸片、超声心动图的检查，以了解有无肺动脉高压。
5.4 多导睡眠监测(polysomnography, PSG)
美国胸科协会共识委员会推荐在腺样体扁桃体切除术之前应行PSG检查以区分单纯打鼾与OSA[8]。PSG监测包括：用于睡眠分期的脑电图和肌电图、通过电阻应变传感器或呼吸感应体积描记仪记录的胸腹运动、心电图、脉搏血氧饱和度、口鼻气流、呼气末或经皮CO2。2007版乌鲁木齐儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案提出：PSG监测每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index, OAI)大于1次/h或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)＞5次/h为异常。最低动脉血氧饱和度(lowest oxygen saturation, LSaO2)＜0.92定义为低氧血症。满足以上两条可以诊断OSA[9]。下列情况时，PSG对诊断和评估OSA是最有用的：＜2岁的儿童；有手术禁忌的高危患儿；颅面畸形、病态肥胖或中枢性麻痹的患儿；病史和体格检查不一致的患儿；扁桃体腺样体切除术后仍有症状的患儿。PSG也是高危患儿或手术失败者进行经鼻持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗或双水平正压通气治疗(bi-level positive airway pressure，BiPAP)前需要进行的检查。标准食管压力测定是检测UARS最好的方法。一些儿科中心在不具备食管压监测的条件下，根据经验认为出现以下情况即可考虑UARS的诊断：夜间觉醒>1/h, 微觉醒指数>10/h, 睡眠有效率＜80%。
6 治疗
6.1 扁桃体和/或腺样体切除术
扁桃体和腺样体肥大是引起儿童上气道局限性阻塞最常见原因，扁桃体和/或腺样体切除是儿童SDB患者最常用的治疗手段[10]，多数患儿特别是3～6岁年龄段者，手术后病情可明显改善，治愈率达85%～90%[11-12]。但对于扁桃体较小、会厌咽气道狭窄、上颌骨发育不良、下颌骨后缩、年龄小于12个月、唐氏综合征、有神经系统缺陷的患儿手术疗效不佳。对年龄较大、扁桃体及腺样体较小、悬雍垂厚长引起气道阻塞的重症患者，经纤维鼻咽镜和Muller试验证实后，可酌情选择悬雍垂腭咽成型术，术后有腭咽闭合不良、鼻咽闭锁等并发症，患儿家长应留意观察。
为了减轻腺样体扁桃体切除术后的疼痛，降低术后出血的风险，很多不同的手术技术应运而生。经典的扁桃体切除术是“冷剥离”，最新的相关技术包括双极电凝烧灼、超声刀、低温等离子消融切除、动力系统囊内扁桃体切除以及射频消融。腺样体的手术方法有腺样体刮除术(盲刮)，现在一般不常用。现在使用最多的是经口-鼻内窥镜引导下的腺样体手术，具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点，可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大。目前国内许多医院都已经开展等离子扁桃体、腺样体消融术，认为等离子手术具有手术时间短、术中出血少、周围组织损伤轻、局部反应轻、切除彻底、疗效好等优点，是目前公认的最好的切除扁桃体、腺样体的手术方法。对于年龄较小及家属顾虑较多的患儿，扁桃体部分切除术(tonsillotomy，TT)既可解除上呼吸道阻塞症状，又可保留部分扁桃体免疫功能[13]。与常规扁桃体切除术相比，扁桃体部分切除术在改善SDB儿童的行为异常及生活质量方面无明显差异。因此，对因扁桃体肥大造成上呼吸道阻塞的患儿，这是一种损伤轻微的手术方法。
6.2 药物治疗
研究证实鼻腔局部使用皮质激素和白三烯受体阻断剂(孟鲁斯特)可改善鼻腔通气和SDB[14-15]，另外在上呼吸道感染期全身使用抗生素可以暂时缓解部分鼻塞打鼾的症状。
6.3 持续正压通气治疗
CPAP或BiPAP主要应用于存在OSA危险因素的儿童，包括颅面结构异常、神经肌肉功能减退、扁桃体腺样体切除术治疗无效或没有手术指征的肥胖患儿以及扁桃体腺样体切除术后的特发性OSA患儿，与成人相比，儿童耐受率高，CPAP治疗成功率约为90%[16]。因儿童治疗后生长发育迅速，家用CPAP或BiPAP使用时，需进行认真的压力测定，每隔3～6个月对治疗压力和面罩大小进行常规随访、调整，以适应儿童生长发育的变化。
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上海中医药大学附属曙光东院 小儿腺样体专病门诊安光辉医生介绍
姓 名：安光辉，男，博士，
上海中医药大学针灸推拿学院推拿学基础教研室，教师
上海中医药大学附属曙光东院小儿腺样体专病门诊负责人
研究领域及工作
推拿手法、身心医学、功法处方康复养生
临床疾病专长：小儿腺样体肥大相关疾病(腺样体肥大、睡觉打鼾、睡眠呼吸暂停、腺样体肥大面容，鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎，咳嗽、哮喘、扁桃体炎、中耳炎、遗尿等)
社会兼职：
2015年1月 上海市社区学院（学校）科普教室特聘教师（上海市科普教育促进中心）；
2016年中国民族医药学会推拿分会 理事；中国民族医药学会疼痛分会 理事
2017年上海市沐浴保健协会专家委员会 副主任委员。
经过长期的文献阅读学习和临床调研，形成小儿腺样体肥大是基因遗传、家族传染、居家养护失调导致的学术观点，提倡门诊治疗和家庭综合干预密切配合。门诊治疗以推拿为主，通过讲解示范，家长跟着学习小儿推拿。鼓励患者家长和孩子共同治疗接受中医药疗法。通过家长的学习，从认知上做出改变有助于家庭正确认真对待此病，通过家长的治疗体会中医的疗效，有助于孩子克服对治疗的恐惧，增强孩子治疗的勇气。
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