张瑶萱儿童腹胀的诊治要点-儿科空间

作者: admin 　发布: 2019-03-27　分类:全部文章　阅读: 215次

张瑶萱儿童腹胀的诊治要点-儿科空间

张瑶萱中国小儿急救医学, 2017,24(4)
腹胀(abdominal distention，abdominal bloating)是临床最常见的消化道症状之一。成人期常见于肠易激惹综合征、功能性胃肠病，以及各种器质性疾病者。儿童腹胀常见，既可以是消化系统疾病本身表现，亦可以是全身性疾病或其他系统的伴随或继发症状。Abdominal bloating是一种主观感觉，自觉全腹部或局部有胀满感，可不伴有客观腹围的增加；而abdominal distention是指客观上有腹围的增加，可表现为全腹部或局部胀满。成人期只表现为bloating而没有distention，儿童期腹胀常常两者都有。
腹胀可造成酸碱失衡、水电解质紊乱、营养不良等后果，甚至死亡。尽管腹胀是成人与儿童均常见的症状，但目前腹胀的发病机制并未完全明了，加之成人与儿童的原因也大不相同，因此，临床医生应仔细、谨慎地评估儿童腹胀患者，警惕急腹症。往往需要根据详细的病史、仔细的体检，结合影像学检查等综合判断。
1　病因
腹胀原因很多，目前认为与肠道菌群失调[1,2,3,4,5]、小肠细菌过度增殖[6,7,8]、肠腔气体蓄积[9,10]、胃肠动力障碍[11,12]、异常的腹膈反射[13]、内脏高敏感性[14,15]、食物不耐受与碳水化合物吸收不良[16,17,18,19]、便秘[20,21]、性别与性激素[14,22,23]等有关，经过对症处理，多能很快缓解。儿童期腹胀大致可见于：
1.1　吞气症　由于咽入胃内的空气过多而发生腹胀，多以胃部胀气为主。吞气症患者多见于顽固的焦虑状态或口腔中有异物等。
1.2　消化功能不良　胃肠液排空不畅，肠道菌群失调，发酵而产生大量气体。
1.3　呼吸衰竭时由于肺排出CO2障碍，血中PCO2大于肠管中PCO2，血中CO2弥散入肠道而发生腹胀。
1.4　各种原因引起的胃肠道功能障碍，如急性胃扩张、幽门梗阻、胃轻瘫、机械性或麻痹性肠梗阻、假性肠梗阻、肠易激综合征、功能性便秘、全身性感染及心力衰竭等。
1.5　各种原因引起的腹水，如先天性胆道闭锁晚期患儿、肝硬化顽固性腹水、乳糜性腹水(淋巴管发育异常或外伤、手术损伤淋巴管、炎症、肿瘤等因素致大量乳糜液潴留于腹腔)等。
1.6　因腹腔内肿物过大发生的腹胀，常见于先天性肝囊肿、大网膜囊肿、胰腺囊肿、各种腹腔或后腹膜来源肿瘤等。
1.7　急腹症造成的严重腹胀，如急性肠梗阻、急性腹膜炎以及腹间隔综合征(abdominal compartment syndrome)[24]等。
2　诊断要点
2.1　病史
(1)年龄：腹胀原因随年龄不同而有差异。2013年浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科总结的201例早期新生儿腹胀原因，包括先天畸形(先天性巨结肠、肛门闭锁、肠旋转不良、肠闭锁、肠重复畸形、后尿道瓣膜)为早期新生儿腹胀的主要病因(在早产组中比例占44.6%；足月组中占61.8%)，提示先天畸形为早期新生儿腹胀的主要病因，在足月早期新生儿的腹胀患儿中更常见[25]。单病因分析提示早产组第1位病因为败血症，其次为先天性巨结肠，而足月组相反，并且组间差异有统计学意义，说明早产儿早期腹胀以感染为第1位病因，而足月儿以先天性巨结肠为第1位病因。与前一项临床总结类似，新生儿腹胀的内科性病因中感染占第1位，外科性病因中先天性发育异常所占比例最大[26]。因此，新生儿期腹胀要考虑排除外科性先天发育异常，要了解产前超声检查是否有异常发现，如羊水过多、腹腔内巨大囊性占位、肠管扩张或肾盂积水等。要了解出生后胎粪排出和排空的时间、排尿是否异常，尤其是新生儿早期就出现症状者；其次为感染；再次，原发性或继发性乳糖酶不耐受、先天性甲状腺功能减低等[27,28]。婴儿期与儿童期腹胀病因多样，吞气症、各种消化功能不良、牛奶蛋白过敏等。这个时期各种急腹症，如急性阑尾炎、急性肠套叠、嵌顿疝等均可见。临床需给予重视与警惕。(2)是否有导致胃肠功能衰竭的病因，如严重感染、多器官功能障碍综合征等。(3)其他：如肝胆疾病、外伤手术史。(4)症状：了解是否有发热(新生儿是否有低体温)、呕吐及其呕吐物性状、腹痛，了解排便排尿情况，是否有血便。
2.2　体格检查
(1)一般情况：严重的腹胀者可影响呼吸，不能平卧；伴有严重感染、多器官功能障碍综合征的患儿，一般状况较差。(2)腹部检查：①望诊：腹部隆起可高于胸部，可为不对称腹胀，或看到高度扩张的肠型，肿瘤或囊肿时可看到局部隆起。腹壁发红多见于新生儿腹膜炎、先天性巨结肠合并小肠结肠炎或肠坏死。门脉高压可见腹壁静脉显露或怒张。高度腹胀时，腹壁可发亮，阴囊肿胀积液；腹膜炎时阴囊皮肤可发红。注意不要漏诊腹股沟疝嵌顿。注意检查肛门，不要漏诊肛门闭锁。②触诊：胆道闭锁患儿可触及肿大的肝脾，肠梗阻、腹膜炎患儿可有拒按，提示压痛、反跳痛，肿瘤患儿可触及巨大肿物。伴有大量腹水者，肝脾和肿物可能触及不清。③叩诊：了解肠道充气情况，腹腔内有无积液，肝浊音界是否消失。④听诊：肠鸣音亢进以及高调气过水声，提示机械性梗阻。肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻。⑤直肠指检：了解有无肛门直肠狭窄、直肠后以及盆腔内肿物，指检后有无气便排出，指套是否染血。⑥腹腔穿刺：高度腹胀时，最好在影像学检查证实有腹腔积液后进行，以免刺入肠腔。穿刺液为不凝血，见于肝脾等实质脏器破裂、血友病腹腔内出血等；血性渗液，见于绞窄性肠梗阻、坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、卵巢扭转；脓性渗液，考虑原发性或继发性腹膜炎；淡黄色积液，多见于机械性或麻痹性肠梗阻、低蛋白血症、肝硬化腹水；含粪质积液，考虑肠穿孔或刺入肠腔；胆汁性积液，考虑胆道或十二指肠破裂；尿性腹水，考虑膀胱破裂、尿道梗阻(后尿道瓣膜)等。
2.3　辅助检查
(1)腹部X线平片：可见膈肌抬高，两侧腹壁外隆，胀气扩张的肠管，肿大的肝脏轮廓，尿潴留时下腹正中扩张的膀胱轮廓，巨大肿瘤时的软组织影，机械性或麻痹性肠梗阻时的肠腔内液气平面，坏死性小肠结肠炎时肠壁和门静脉积气，急性胃扩张时的胃扩张影像等。立位片可看到胃肠穿孔时的膈下游离气体，腹腔积液时的下腹密度增高。(2)钡灌肠检查：可提示先天性巨结肠，肠旋转不良。新生儿如看到扩张的小肠同时有细小结肠，则提示肠闭锁或全结肠无神经节细胞症。(3)超声检查：可提示肝脾肿大、肠套叠、肠旋转不良、腹腔积液、肿瘤、肾盂积水等。(4)腹部CT：可提示肝脾肿大、肠旋转不良、腹腔积液、肿瘤，以及肝、脾、胰、肾挫裂伤等，还可显示肠壁增厚。如高度扩张和细瘪的肠管并存，多提示机械性肠梗阻。
3　鉴别诊断
根据病史和查体结合辅助检查，大部分病例不难诊断，但也有一些病例鉴别诊断比较困难。首先判断腹胀主要是由肠管扩张引起的，还是由腹水、肿瘤等引起的。在急重症的鉴别诊断中，主要需鉴别的是肠管扩张引起的腹胀。如果是肠管扩张所致，需要判断属机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻，必要时及时手术干预。常见的内外科病因主要有：(1)全身性疾病或腹外疾病：如多器官功能障碍综合征、低血钾、重症肺炎等；(2)肠道炎症：如坏死性小肠结肠炎、严重的肠炎。临床上还可以见到艰难梭菌重症感染或重症抗生素相关性腹泻，可以腹胀为主要表现之一；(3)弥漫性腹膜炎：多由消化道穿孔、胆道穿孔、化脓和坏疽性阑尾炎引起。麻痹性肠梗阻，无论是外科原因还是内科原因引起，总体上表现为不全性梗阻，既有腹胀呕吐，又可有排便(往往表现为稀便)，都可有肠鸣音消失，立位腹部X线平片均可出现肠管扩张和液气平面。其次，腹胀可能与功能性消化不良、功能性腹胀等有关。因此，鉴别诊断有时较困难。由于儿科急腹症症状与体征不典型，临床应特别重视以下常见急腹症的鉴别：
3.1　急性阑尾炎
小儿最常见的急腹症。可发生于任何年龄，以5～12岁最为多见，男性发病率高于女性。细菌感染及阑尾管腔梗阻等为可能的致病因素。一般分型为单纯性(卡他性)阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎，后两类可造成阑尾穿孔。典型阑尾炎表现为：转移性右下腹疼痛，呕吐，发热，右下腹固定压痛伴肌紧张及反跳痛。血白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升。如果病程超过3 d，发炎的阑尾被大网膜及周围肠管粘连包裹可形成阑尾脓肿，也可发生阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎而出现腹胀。形成阑尾脓肿时也可以表现为局限性腹胀。
3.2　急性肠套叠
肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月～6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。可表现为腹痛、呕吐、血便、腹部包块、腹胀等程度轻重不一的临床表现，随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。
3.3　嵌顿疝
疝气是小儿较为常见的疾病之一，腹股沟斜疝也是小儿外科最常见疾病之一，为腹股沟管未能如期闭合所致，腹压增高为诱因。男性明显多于女性，右侧略多于左侧。生后早期即可发病，2岁以下就诊者约占半数，而此年龄组最易发生嵌顿、嵌顿脏器多为肠管(尤其男性)。本病局部表现为腹股沟部肿块不能还纳和触痛，但首次出现时可不被家长注意而仅以继发的腹胀和(或)呕吐前来就诊。延误诊断可导致肠管坏死，甚至危及生命。
4　治疗建议
4.1　病因治疗
如外科性疾病需给予适当的外科处理；控制感染、治疗过敏、乳糖不耐受及抗生素相关性腹泻，必要时心理干预等。
4.2　促胃肠动力性药物
多潘立酮(吗丁啉)：0.3 mg/(kg·次)，餐前15～30 min口服，每日3次。
4.3　饮食与运动
腹部胀气多是由饮食引起，必须改变饮食习惯，建议少食多餐，避免碳酸饮料；少吃含有果糖或是山梨醇(糖)的食物或甜点；减少豆类食品摄入等，必要时临床营养科会诊。温和的运动有助于帮助消化。
4.4　益生菌
2013年Hungin等[29]的系统回顾资料显示，中等级别的证据支持特异性益生菌可减轻部分肠易激综合征患者腹胀症状，以及改善大便次数和形状；特异性益生菌可改善肠易激综合征和抗生素相关性腹泻。在评估不同益生菌在抗生素相关性腹泻的作用中，鼠李糖乳杆菌或布拉氏酵母菌(5～40 CFP/d)可能有最轻的新生期耐受性，不良反应罕见[30]。目前暂无益生菌改善儿童腹胀高级别的证据，需要更多的临床研究补充证据。
4.5　急症处理
(1)胃扩张：
禁食，胃肠减压。胃内胀气可参考4.3的处理。
(2)肠梗阻：
①机械性肠梗阻：予以禁食，胃肠减压，纠正水及电解质紊乱，抗生素等治疗。密切观察患儿情况，与外科保持密切联系，出现以下情况时及时手术干预：中毒症状加重，脉搏、呼吸异常，体温上升，脱水不能纠正；腹胀加重，出现腹肌紧张、压痛；腹腔穿刺液中有脓细胞或红细胞或粪液样物；钡剂不能下行或固定一处不变。②麻痹性肠梗阻：禁食、胃肠减压、肛管排气或灌肠等，积极治疗原发病，如抗菌药物、补充血容量、改善微循环。酚妥拉明可改善肠道微循环，促进肠蠕动，0.2～0.5 mg/kg，必要时每2～4小时重复；新斯的明皮下注射，可抑制胆碱酯酶，增强肠蠕动，0.045～0.060 mg/kg；低钾血症者注意补钾治疗，静脉补钾时浓度不应超过0.3%，缓慢静脉滴注，速度不宜超过每小时0.5 mmol/kg。
(3)腹腔积液：
原发病治疗。少量积液可自行吸收，积液量大者可穿刺放液减轻压迫症状。注意补充白蛋白；使用利尿剂，如呋塞米1～2 mg/(kg·次)，安体舒通1 mg/(kg·次)。
总之，儿童腹胀的病因不一，临床轻重程度不一，需要临床医生结合病史、体格检查、必要的影像学及实验室检查做出综合判断。
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