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张瑶萱儿童白血病之急性髓系白血病-临床血液学检验微平台
作者: admin 发布: 2019-03-20 分类:全部文章 阅读: 180次
张瑶萱儿童白血病之急性髓系白血病-临床血液学检验微平台
张瑶萱病例提供者:王蓉、王琰和王慧 ,南京医科大学第一附属医院 ,江苏省人民医院血液科实验室
文字和图片编辑:王琰,南京医科大学第一附属医院 ,江苏省人民医院血液科实验室
整理:张姝, 江苏省靖江市人民医院检验科
审校:张建富 ,南京医科大学第一附属医院 ,江苏省人民医院血液科实验室
来源:检验细胞形态学之家
摘要:
儿童白血病是儿童时期最常见的恶性疾病,约占15岁以下儿童恶性肿瘤的25%~30%,它是一组形态学、细胞遗传学等差异较大的恶性肿瘤。按白血病细胞起源,儿童白血病常见的是急性淋巴细胞白血病,其次是急性髓系白血病和CML。儿童期另外备受关注的还有婴儿期白血病和伴有Down综合征的儿童急性白血病,因各自具有独特的生物学和临床特征,成为儿童白血病中的独立亚型。而JMML是发病机制不同于CML的,兼有MPN和MDS特征的一种儿童恶性血液病。ALL约占75%~80%,AML约占15%~20%。CML等其他类型白血病的发病率相对较低。
急性髓系白血病
一.临床表现:
1.贫血早期即可出现贫血,随疾病进展贫血可进行性加重。造成贫血的主要原因是白血病细胞在骨髓内异常增生使红细胞生成减少。
2.出血 引起出血的主要原因是血小板减少或凝血功能障碍。常见出血部位皮肤、黏膜,偶有颅内出血及消化道出血。APL及AMOL常以出血为首发症状。
3.发热 急性髓系白血病发热多由感染引起。以上呼吸道为主,致病菌有细菌、真菌及病毒。
4.浸润白血病细胞大量增生,使骨髓腔内的压力增高或浸润破坏骨皮质引起骨痛。白血病细胞可浸润多脏器引起相应的临床症状和体征,如肝脾及淋巴结肿大,但不如ALL常见。M4、M5患儿可有牙龈增生。t(8:;21)的AML患儿易见脊髓神经浸润表现。白血病细胞浸润骨膜等部位可形成绿色瘤。
二.实验室检查:
外周血:
可有不同程度贫血,多为正细胞正色素贫血。白细胞总数正常、减低和或增高都有可能是白血病,请千万注意,不要认为白细胞总数增高和或减低才是白血病。白细胞总数正常也可能是白血病。白细胞总数正常你说可能会漏诊,其实这种情况没人能解决。
骨髓:
骨髓增生程度不一,多为减低活跃及明显活跃,原始及早幼粒比例增高(原幼单核细胞增多)。具体分型一般按FAB诊断标准。
细胞化学染色:
AML不同亚型其细胞化学染色不同,但除M0、M7外,POX原幼细胞必须≥3.0%,否则诊断不成立。此时你要注意M5a可能会阴性。
染色体检查:
约79%-85%的儿童AML伴有染色体异常其中约半数病例以单独核型染色体异常,其余为伴有附加异常。如t(8;21),t(15;17),inv(16)等。染色体核型异常在判断预后意义较免疫分型重要。
免疫分型:
FAB分型的主要依据为细胞形态学和组织化学染色,但由于这些主观因素,诊断一致率有较大差别,。疫分型鉴别率高达98%,异常,对某些单纯以形态学难以分型的AML,如M0、M7,急性未分化型(AUL)、急性混合白白血病(AHL)等,免疫分型十分重要、免疫分型对愈合价值不大。
三.类型鉴别
(1)AML-M0和AML-M1
M0细胞形态和细胞化学染色无能为力(因细胞化学染色阴性)。千万不要根据细胞形态诊断此亚型。必须以免疫分型为准。
AML-M1临床表现、体格检查、外周血白细胞总数及细胞形态和骨髓细胞形态及细胞化学同成人AML-M1。
白血病细胞至少表达CD13或CD 33,同时伴有HLA-DR的表达及不成熟细胞标志CD34和CD117的表达。同常不伴髓系分化抗原,如CD15、CD11b、或CD14的表达,淋系抗原阴性。CD7、CD56阳性,特别是髓系细胞伴CD7+,提示白血病细胞。胞质MPO+对髓系诊断更为特异,M0、M1的白血病细胞胞质MPO+。
外周血细胞形态:
骨髓细胞形态:
免疫组织化学染色:
本病例为ANLL-M1伴杯状细胞增多。杯状细胞定义为:细胞核凹陷程度需超过细胞直径的25%或形成典型的鱼嘴样细胞。杯状细胞占骨髓原始细胞的比例以10%为阳性界值。杯状细胞的出现与NPM1突变及FLT3突变相关,并有着典型的免疫表型:CD34与HLA-DR呈阴性。
(2)AML-M2
临床表现、体格检查、外周血白细胞总数及细胞形态和骨髓细胞形态及细胞化学同成人。
AML-M2。CD34+、HLA-DR+、CD117+。很少表达成堆5等分化抗原。CD33表达强度减弱,出现CD13CD15及CD11b。
t(8;21)AML
临床表现、体格检查、外周血白细胞总数及细胞形态和骨髓细胞形态及细胞化学同成人AML-M2。只有通过染色体或FISH分析才能诊断。
原始细胞CD34+。80%以上患者的原始细胞表达CD19。50%左右的患者白血病细胞TdT可阳性。
(3)AML-M3 {t(15;17)APL}
临床以出血表现最为突出,如牙龈出血、口腔血泡,皮肤黏膜有瘀点瘀斑等,约80%患儿全血细胞减少,与再生障碍性贫血(AA)类似。但在外周血涂片的边缘与尾部可见异常早幼粒细胞。
HLA-DR阴性,CD33、CD13强弱不一,CD34表达呈异质性,可以CD34-CD15-/CD34-CD15+/CD34+CD15-。单一群体细胞CD34、CD15表达异质性,结合CD13异质性表达,高度提示存在PML/RARa重排。
ANLL-M3粗颗粒型
外周血细胞形态:
骨髓细胞形态学:
免疫组织化学染色:
此病例为ANLL-M3粗颗粒型,M3病人多数白细胞减少,血片中异常早幼粒细胞数量极少,对于这类血片,特别是初诊是以血片形式就诊,我们需要着重关注片尾部胞体较大的细胞,往往是一个异常早幼粒细胞就能影响到整个诊断。
ANLL-M3细颗粒型
外周血细胞形态:
骨髓细胞形态学:
免疫组织化学染色:
此病例为ANLL-M3细颗粒型,细胞折叠扭曲明显,形似单核细胞,胞浆内可见细小的紫红色颗粒,可见Auer’s小体,罕见柴捆样Auer’s小体。通过结合POX染色强阳性,可排除急性单核细胞白血病。
(4)AML-M4Eo
AML-M4Eo的诊断,一患儿临床表现、体格检查、外周血细胞和骨髓细胞形态及细胞化学染色(即POX原幼细胞≥3.0%)符合急性AML,二当骨髓中异常嗜酸粒细胞5.0%-30%(各阶段嗜酸粒细胞胞质中既有嗜酸颗粒,又有嗜碱颗粒)时,我们应想到M4Eo。
免疫表型类似M4,表达CD33、CD13、CD15、CD4、CD11c、CD14、CD64H和HLA-DR。CD2+及CD45强阳性重叠(CD45bright)细胞增多高度提示该病。
外周血细胞形态:
骨髓细胞形态学:
免疫组织化学染色:
(5)AML-M5
临床表现、体格检查、外周血白细胞总数及细胞形态和骨髓细胞形态及细胞化学同成人AML-M5。
原始细胞常与单核细胞区域部分重叠交叉,与政常粒单细胞难以区别,因此鉴别M5常需多个单抗进行分辨。同常CD33强表达(CD33bright),CD13-、CD34-。单核细胞相关抗原CD14、CD64高表达才提示M5。CD11b与其他抗原(粒细胞HLA-DR-CD45bright,单核细胞HLA-DR+CD45dim)也可提示M5。
(6)AML-M6
AML-M6已从WHO2016关于髓系白血病诊断分型中剔除,但新增纯红细胞白血病。原M6按2016WHO关于AML诊断分型,可能诊断为MDS-EB1、MDS-EB2或纯红细胞白血病。纯红白血病,CD71及血型糖蛋白抗原高表达。但注意流式细胞技术检测诊断该亚型较困难。
(7)AML-M7
本型白血病细胞形态和细胞化学染色无能为力。千万不要根据细胞形态诊断此亚型。必须以免疫分型为准。
本型的诊断需免疫分型和(或)电镜检查,原始巨核细胞高表达CD41、CD61,需注意细胞粘附血小板造成假阳性。CD41b为成熟巨核细胞标志,可在血小板表达,而不表达于CD61+CD42-的原始巨核细胞,可用于排除假阳性。
三、鉴别诊断
根据典型的临床表现及实验室检查,AML诊断并不困难。但儿童粒细胞缺乏的恢复期、某些感染所致的类白血病反应及神经母细胞瘤常有与AML类似的临床表现,需仔细辨别。
1.传染性单核细胞增多症 是由于EBV引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病,病程常具自限性。临床有不规则发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大(三联征)。外周血白细胞总数增高,可见大量异型淋巴细胞。骨髓基本正常,EB病毒抗体及嗜异性凝集实验阳性。
2.类白血病反应 类白血病反应是由于某些因素,如感染、中毒、恶性肿瘤骨髓转移及急性失血、溶血等机体造血组织引起的一种类白血病的血液学改变,外周血白细胞总数增高,可见幼稚细胞、部分可伴有贫血及血小板减少,但并非真正白血病,应仔细询问病史,并进行相应实验室检查。
3.神经母细胞瘤 神经母细胞瘤的患儿有时以眼眶部骨浸润为首发表现,需与AML的绿色瘤相鉴别。
传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis IM),有的教科书称为传染性“单个核细胞”增多症,我认为这是对原病名称中“单核细胞”不理解造成的,原病名称中的“单核细胞”也是指单个核细胞,而不是五分类中的单核细胞。过去,外周血分类,也只是分为分叶核细胞、嗜酸、嗜碱细胞和不分叶(即单核细胞)细胞。发现该类患者外周血细胞总数增高,分类单核细胞增高,因此将本病命名为传染性单核细胞增多症,这一点也没错,非常正确。随着科学技术的不断进步,证实该细胞是异型淋巴细胞。为了保持历史的延续性及与国际疾病命名保持一致,我认为仍采用“传染性单核细胞增多症”为好。与其说用传染性“单个核细胞”增多症”,还不如一步到位用“传染性异型淋巴细胞增多症”。这样不是更能揭示疾病的本质吗?干嘛多此一举。
传染性单核细胞增多症,简称传单,是由EB病毒感染引起的细胞学上以淋巴细胞良性增生伴形态变异、自限性急性或亚急性感染性疾病。
EB病毒是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒,为本病病原体。EBV进入口腔先在咽部上皮细胞和淋巴组织内复制,随后进入血液循环,可致病毒血症。进一步累及淋巴系统的个组织和脏器。因B淋巴细胞表面具有EB病毒受体,先受累,使B淋巴细胞转为淋巴母细胞,同时导致B淋巴细胞表面抗原发生改变,继而引起T淋巴细胞的防御反应,T淋巴细胞形成细胞毒性效应细胞(CTL),CTL破坏感染的B淋巴细胞。外周血中淋巴细胞增高并出现反应性淋巴细胞,就是CTL细胞,也就是异型淋巴细胞。
临床表现:
本病潜伏期不定,大多9天(5-15天)发病,最长33-49天,症状突然开始,乏力伴发烧,可高热。咽部炎症。可伴有肝脾淋巴结肿大。以上称为IM“三联征”。
血象:
白细胞总数正常或增高,疾病早期中性粒细胞分叶核增高,后期淋巴细胞增高,可达60%-97%,部分淋巴细胞伴有形态异常,Downey于1923描述该细胞,并将该细胞分为三型。Ⅰ型(泡沫型或浆细胞型)。Ⅱ型(不规则型或单核细胞型)。Ⅲ型(幼稚型或幼稚淋巴细胞型)。分类时没必要刻意将这三种异淋区分开来,关键是能否将正常淋巴细胞(较大淋巴细胞)和单核细胞区分开来。
我们如何去寻找和区分异淋?异型淋巴细胞胞体较大,类似于单核细胞,因此该细胞一般分布于涂片的边缘与尾部,低倍镜观察非常重要。
异型淋巴细胞总体形态是?胞体大,胞质量丰富,胞质边缘呈波浪状,似裙边。胞质淡蓝色,透明,有的胞质中有颗粒,有的有空泡等。胞核大,部分规则,有的有折叠,似单核细胞的核。幼稚型异型淋巴细胞核染色质细致,核仁隐约可见。但胞质量丰富。
异淋异型淋巴细胞于疾病4-5天开始出现,第7-10天达高峰,大多大于20%,甚至高达90%。但诊断该病只要外周血分类异型淋巴细胞占10%以上即可。有的医院根本不行外周血细胞形态分析,有的医院骨髓细胞形态学诊断还说的过去,或者说不错,但送检骨髓时就不送外周血涂片。这些医院能诊断IM吗?
注意该患者血红蛋白和血小板多为正常。
临床不排除儿童受EB病毒感染后引起血小板减少病例,应多加小心。
如果遇到白细胞总数增高,异淋又是Ⅲ型(幼稚型)异淋,血小板又减少,此时你要当心了,不要大包大揽。我们报告上描述该细胞形态,把该细胞归为异形淋巴细胞,建议患者免疫分型、骨髓检查等。
骨髓象:
多数变化不大,三系基本正常。淋巴细胞增高或正常,亦可见异型淋巴细胞,但数量很少(不及外周血)。个别患者骨髓中可见组织细胞及吞噬组织细胞。
如果骨髓稀释或外周血异型淋巴细胞过高(导致外周血细胞进入骨髓),骨髓中异型淋巴细胞可能会很多,此时也应让患者免疫分型。
EBV抗体检测:
临床同常检测VCA-IgM(VCA,病毒壳抗原)和VCA-IgG。其在病程早期即可增高,阳性率可达100%,尤其是VCA-IgM最有诊断意义。VCA-IgG因终身持续阳性,可作为流行病学调查。
嗜异性抗体检测:
IM患者血清中存在嗜异性抗体,抗体属于IgM,能使绵羊和马的红细胞凝集,故称嗜异性凝集素。嗜异性凝集素阳性反应在起病1-2周出现,第2-3周凝集素滴度最高,一般能在体内保持3-6个月或更长时间。
嗜异性凝集实验:
1.检测患者血清中绵羊红细胞凝集滴度,健康人1:100。本病患者1:224。试验阳性率达80%-90%。
2.鉴别吸收实验:
本病患者的红细胞凝集素不被或不完全被Forssman抗原吸收。但可被牛红细胞吸收。而其他疾病的绵羊红细胞凝集素可被Forssman抗原吸收。根据此特性可加以鉴别。
嗜异性凝集实验和鉴别吸收实验临床已被嗜异性抗体检测替代。
外周血细胞形态:
骨髓细胞形态:
病例提供者
王蓉,女,主管技师。2006年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业,2006年8月至今在江苏省人民医院血液科实验室工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月,系统学习了染色体核型分析技术,荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所,天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术,熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术,掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断,尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰,毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业,本科学历,技师。2012年至今于江苏省人民医院血液科实验室从事血液病诊断工作,学习并熟练掌握流式检测与分子检测,现致力于细胞形态学分析,擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧,女,检验技师,2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液科实验室,先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准,熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
整理
张姝,女,检验技师。本科学历,毕业于江苏大学医学检验专业,现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训,重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论,能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇,主要研究方向:骨髓细胞形态。原创文章,转载请注明出处!标签:
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